排水沟模板安装检查记录表
工程名称：XXX工程
工程地点：XXX
施工单位：XXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查人员：XXX
序号\t检查内容\t检查结果\t备注
1\t模板材料\t合格/不合格\t
2\t模板尺寸\t符合设计要求/不符合设计要求\t
3\t模板安装\t符合要求/不符合要求\t
4\t模板固定\t牢固可靠/不牢固可靠\t
5\t模板间隙\t符合要求/不符合要求\t
6\t模板表面平整度\t符合要求/不符合要求\t
7\t模板表面光洁度\t符合要求/不符合要求\t
8\t模板防水处理\t符合要求/不符合要求\t
9\t模板防腐处理\t符合要求/不符合要求\t
10\t模板拆除\t符合要求/不符合要求\t
检查结论：
经检查，排水沟模板安装符合要求，可进行下一步施工。
检查人员签名：XXX
施工单位负责人签名：XXX
监理单位负责人签名：XXX
备注：本检查记录表应妥善保管，以备查阅。